L’échelle ADL de Katz mesure six activités de base de la vie quotidienne pour quantifier l’autonomie d’un patient âgé. Pour un interne en gériatrie, la difficulté ne réside pas dans le calcul du score total, mais dans la lecture clinique de chaque item et dans l’exploitation du résultat pour orienter une décision thérapeutique ou un plan de soins.
Cotation ADL de Katz : grille des six items et niveaux de dépendance
La version dérivée de l’échelle ADL, la plus utilisée en pratique hospitalière française, cote chaque item sur trois niveaux : 1 pour autonome, 0,5 pour aide partielle, 0 pour dépendant. Le score total varie donc entre 0 et 6. Le tableau ci-dessous détaille les critères précis pour chaque palier.
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| Item ADL | 1 (autonome) | 0,5 (aide partielle) | 0 (dépendant) |
|---|---|---|---|
| Hygiène corporelle | Se lave seul intégralement | Aide pour une zone du corps | Ne peut se laver sans assistance complète |
| Habillage | Choisit ses vêtements et s’habille seul | Autonome pour le choix et l’habillage, mais besoin d’aide pour se chausser | Ne peut s’habiller seul |
| Aller aux toilettes | Se rend aux toilettes, se déshabille et se rhabille seul | Doit être accompagné ou aidé pour se déshabiller/rhabiller | Ne peut aller aux toilettes seul |
| Locomotion | Se déplace sans aide | Aide technique (canne, déambulateur) ou accompagnant | Grabataire |
| Continence | Continent | Incontinence occasionnelle | Incontinent |
| Repas | Se sert et mange seul | Aide pour se servir, couper la viande ou peler un fruit | Ne peut manger sans assistance |
Un piège fréquent en stage : coter la continence 0,5 chez un patient porteur d’une sonde urinaire posée en contexte aigu. La cotation doit refléter le niveau fonctionnel habituel ou celui observé sur la durée du séjour, pas un état transitoire lié à un dispositif médical.
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Score ADL et dépendance iatrogène : comparer admission et sortie
Le score total isolé a une utilité limitée. La comparaison du score ADL entre admission et sortie détecte la dépendance iatrogène, c’est-à-dire une perte d’autonomie acquise au cours de l’hospitalisation elle-même. La HAS recommande d’utiliser cette évolution comme indicateur, en se concentrant sur la chute de performance sur un ou deux items plutôt que sur la variation globale.
Trois items sont les plus sensibles à cette dépendance iatrogène :
- La toilette, souvent déléguée au personnel soignant par facilité, alors que le patient gardait une autonomie partielle à domicile
- Les transferts (passage lit-fauteuil), qui se dégradent rapidement avec l’alitement prolongé
- La locomotion, affectée par la peur de la chute en milieu inconnu et par la contention physique ou chimique
Lorsqu’un patient passe de 4,5 à 3 entre l’entrée et la sortie, le chiffre brut masque l’information utile. Identifier que la perte porte sur la toilette et la locomotion oriente vers un programme de rééducation ciblé, là où un score global ne dirait rien de précis.
ADL en oncogériatrie : un critère de décision pour les traitements lourds
L’ADL ne sert pas uniquement à planifier des aides à domicile. En oncogériatrie, un déficit sur au moins une ADL est un critère indépendant de fragilité qui influence directement le choix du protocole thérapeutique. Chez un patient avec un performance status OMS encore coté 1 ou 2, la présence d’une dépendance sur l’habillage ou la toilette peut suffire à justifier une réduction d’intensité de chimiothérapie, un changement de schéma, ou une bascule vers des soins de support exclusifs.
Cette lecture fine distingue le gériatre de l’oncologue dans la discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire. Le performance status OMS capture la mobilité générale et la capacité d’effort, mais passe à côté des limitations fonctionnelles quotidiennes que l’ADL révèle. Les deux échelles ne mesurent pas la même chose et ne sont pas substituables.
Patients avec troubles cognitifs : un biais à anticiper
Chez un patient atteint de maladie d’Alzheimer ou de troubles cognitifs apparentés, la cotation ADL repose souvent sur l’interrogatoire de l’aidant principal. Ce biais d’information peut surévaluer la dépendance (aidant surprotecteur) ou la sous-évaluer (déni familial). En stage, croiser systématiquement le déclaratif avec une observation directe lors de la toilette ou du repas améliore la fiabilité du score.
Les troubles cognitifs altèrent d’abord les IADL avant les ADL. Si un patient présente un score ADL bas alors que ses fonctions instrumentales (gestion du budget, prise de médicaments) semblaient encore préservées récemment, cela peut signaler une décompensation aiguë ou une pathologie surajoutée plutôt qu’une évolution naturelle de la maladie.
Trajectoire ADL post-fracture de hanche : un marqueur pronostique à suivre
Les données récentes montrent qu’une non-récupération des ADL de base dans les trois à six mois après fracture de hanche chez des patients avec troubles cognitifs est fortement associée à une mortalité accrue, des ré-institutionnalisations et des réhospitalisations plus fréquentes. L’ADL ne se lit plus alors comme une photographie, mais comme une trajectoire.
Pour un interne, la bonne pratique consiste à noter le score ADL pré-fracture (reconstitué à l’interrogatoire), celui à la sortie d’hospitalisation, puis à prévoir une réévaluation à trois mois. La comparaison de ces trois points permet de distinguer :
- Une récupération complète (retour au score pré-fracture), qui autorise un maintien à domicile dans les conditions antérieures
- Un plateau en dessous du niveau antérieur, qui impose une adaptation du plan d’aide ou un renforcement du suivi
- Une dégradation continue, qui doit faire rechercher une complication intercurrente ou réévaluer l’orientation (institution, soins palliatifs)
L’échelle ADL de Katz reste un outil rapide, réalisable en quelques minutes. Sa vraie valeur clinique apparaît quand on dépasse le score global pour analyser chaque item, comparer des mesures dans le temps et intégrer le résultat à une décision thérapeutique concrète. Coter l’ADL sans la relier à une question clinique précise revient à prendre une tension sans la lire.
